La démence parkinsonienne

Des symptômes couramment associés à la maladie de Parkinson, les troubles moteurs passent souvent avant les troubles cognitifs : tremblements, lenteur et perte d’amplitude des mouvements semblent plus caractéristiques – voire même plus prépondérants – que la démence parkinsonienne. Sans doute pas sans raison : les troubles moteurs apparaissent avant les troubles cognitifs, et ils sont aussi plus visibles.

Les étapes de la maladie

Vu que les causes de la maladie sont, dans une large mesure, toujours inconnues et que son diagnostic repose entièrement sur l’observation des symptômes, les quatre phases de cette maladie chronique se calquent sur l’évolution globale et habituelle des symptômes du malade.

Les premiers symptômes

Aucun n’apparaît soudainement : ils ne sont d’abord pas très prononcés, et de plus pas assez caractéristiques pour poser un diagnostic sûr et définitif. Un bras un peu rigide, des mouvements ralentis, une main parfois tremblotante, la vieillesse aidant ces symptômes peuvent sembler naturels, comme dans l’ordre des choses. Que ceux-ci se prolongent et s’aggravent devient cependant vite source d’inquiétude. Une décennie pourtant peut s’écouler entre les premiers symptômes et le diagnostic définitif, à un moment où bien plus de la moitié des neurones dopaminergiques ont d’ores et déjà disparu. La maladie s’est installée bien avant d’être perçue.

La phase d’équilibre thérapeutique

A partir du moment où le malade commence le traitement dopaminergique, les symptômes s’estompent quelque peu, si bien que certains malades revivent presque normalement. Cette « lune de miel », comme on l’entend parfois, dure en général de deux à huit ans.

La phase de complication ou de fluctuation

A mesure que la maladie creuse son sillon et détruit des neurones à dopamine, le traitement perd en efficacité et agit de façon fluctuante : il y a alors alternance entre des phases ON où la réponse médicamenteuse compense adéquatement la perte des neurones, et des phases OFF où le traitement ne semble plus tout à fait adapté : en cas de sous-dosage, les symptômes moteurs ressurgissent ; en cas de surdosage, des mouvements involontaires se font jour – la dyskinésie, dont le handicap est souvent plus grand que les symptômes habituelles de la pathologie.

La phase d’aggravation ou phase terminale : début de la démence parkinsonienne

Les neurones dopaminergiques de la substance noire (locus niger) meurent tous à petit feu. Le striatum (ou corps strié), région cérébrale impliquée dans le contrôle des mouvements et la prise de décision, fortement ramifié à la substance noire, est alors gravement impacté : les troubles axiaux s’accentuent (chutes, déséquilibres, problèmes de déglutition), les fonctions végétatives aussi (fonction respiratoire perturbée), mais pas seulement, les problèmes cognitifs (perte de mémoire et des capacités intellectuelles, phénomène de confusion et démence) apparaissent et se développent rapidement.

La démence parkinsonienne

Environ 40% des personnes atteintes de la maladie de Parkinson souffrent un jour ou l’autre de démence. Elle survient généralement dix à quinze ans après les premiers symptômes de la maladie, et passé 70 ans. La démence ne se réduit pas au syndrome confusionnel qui touche tous les malades de Parkinson un jour ou l’autre. La désorientation, la baisse de vigilance, la difficulté à rester attentif ou à penser clairement, tous symptômes d’une dégradation des neurones dopaminergiques, ne suffisent pas à définir la démence parkinsonienne.

Cette démence, caractérisée par le déclin progressif et inéluctable de toutes les fonctions cognitives, pensée, jugement, suite dans les idées, mémoire et apprentissage, a une autre cause neurologique que la destruction des neurones à dopamine. Il s’agit de la formation de corps de Lewy dans la substance noire, qui explique tous les symptômes non moteurs de la maladie de Parkinson.

Pour le présenter simplement, un corps de Lewy est une inclusion neuronale particulière : logé à l’intérieur du cytoplasme, c’est un agrégat amyloïde fibrillaire formé par l’α-synucléine, une protéine naturellement présente dans le cerveau (qui permet aux cellules de communiquer) mais qui, repliée sur elle-même, et ne pouvant plus être éliminée, s’accumule, devient infectieuse (de type prion) et conduit à la destruction des neurones.

Etant donné que les corps de Lewy ne sont pas spécifiques à la maladie de Parkinson puisqu’on en trouve dans la démence à corps de Lewy (DCL), qu’est-ce qui distingue les deux maladies ? Cette question se pose avec d’autant plus d’acuité que les dépôts protéiques ont été initialement découverts par Friedrich Lewy, collègue d’Alois Alzheimer, dans le cerveau des patients souffrants de la maladie de Parkinson, mais aussi parce que démence à corps de Lewy et maladie de Parkinson ont de nombreux points communs, comme la lenteur physique (la bradykinésie), l’hypertonie musculaire et parfois les tremblements.

Différence entre démence parkinsonienne et démence à corps de Lewy

La localisation

Dans la maladie de Parkinson, les corps de Lewy sont circonscrits aux neurones dopaminergiques de la substance noire localisée dans le tronc cérébral, alors que dans la maladie à corps de Lewy ils s’agrègent aussi dans la substance grise du cortex pariétal et touchent différents types de neurones, entre autres les neurones à acétylcholine. Ces corps de Lewy corticaux expliquent l’essentiel de la pathologie propre à la démence à corps de Lewy qui, sous bien des aspects, ressemblent en fait beaucoup à la maladie d’Alzheimer.

L’évolution

La démence parkinsonienne survient tard dans le développement de la maladie, longtemps après les premiers troubles moteurs. La difficulté à reconnaître son environnement et à interagir avec lui, l’incapacité à planifier et à s’organiser, le sentiment d’apathie et l’absence d’empathie, la survenue de délires, tous ces signes propres à la démence apparaissent bien plus tôt dans la démence à corps de Lewy.

La sémiologie

La perception trouvant son siège dans le cortex cérébral, un des signes caractéristiques de la démence à corps de Lewy sont les hallucinations visuelles, bien plus fortes et précoces que celles décrites par les malades de Parkinson, dont les phénomènes hallucinatoires restent mineurs. Il en va de même pour les syndromes psychotiques comme la paranoïa, bien que les délires de persécution existent aussi dans la maladie de Parkinson.

Le traitement

On ne connaît pas encore de traitements qui guérissent la maladie de Parkinson. Des médicaments à base de dopamine ou de L-Dopa, son précurseur (à l’instar du NSP02 de Neuralia), parviennent toutefois à assurer l’équilibre thérapeutique. En revanche, ces médicaments accentuent les hallucinations dans la démence à corps de Lewy. Pour cette maladie, il est plus recommandé de prendre les médicaments utilisés pour traiter la maladie d’Alzheimer.

En conclusion, la démence parkinsonienne, qui affecte les fonctions cognitives du malade, se manifeste plus d’une décennie après l’apparition des premiers symptômes moteurs. Sous plusieurs aspects, une fois déclarée, elle ressemble à la démence sénile, à la démence à corps de Lewy ou à la démence d’Alzheimer, de sorte qu’il n’est pas toujours possible, d’un strict point de vue extérieur méconnaissant le développement de la maladie et le diagnostic complet de tous les symptômes du malade, de la distinguer des autres démences neurodégénératives.