Les cycles menstruels lors de la préménopause

A quelques exceptions près, la ménopause – soit l’arrêt définitive des menstruations – n’est pas un événement soudain ; rares sont les femmes chez qui les règles cessent du jour au lendemain, pour ne jamais revenir. Mais de toute manière, dans un cas comme dans l’autre, des signes sont annonciateurs de leur inéluctable venue, souvent des années avant, et l’un d’eux, le dérèglement du cycle menstruel, s’explique physiologiquement. Comment se déroule les cycles menstruels lors de la préménopause ?

Le capital folliculaire

Toutes les femmes naissent avec un capital folliculaire qui va être maximal pendant leur vie intra-utérine et, dès la naissance, s’épuiser fatalement jusqu’au moment où, à la ménopause, il n’y aura plus assez de follicules en croissance pour produire les œstrogènes. Les follicules sont des petits sacs stockés dans les ovaires, situés de chaque côté de l’utérus contenant chacun un ovocyte. Du million à la naissance, la majeure partie meurt par apoptose (mort cellulaire programmée) ; à la ménopause il n’en reste pas plus de mille. Ce n’est pas ici le lieu d’expliquer en détail le cycle ovarien d’une femme féconde, mais de comprendre pourquoi, lors de la périménopause, le cycle menstruel se dérègle, souvent se raccourcit d’abord avant de s’allonger.

Le cycle menstruel avant la préménopause

Le cycle menstruel se décompose en trois phases :

1. La phase folliculaire débute au premier jour des règles et prend fin au quatorzième jour, lors de l’ovulation. Une dizaine de follicules primordiaux entrent en maturation et quelques-uns atteindront le stade tertiaire (les follicules antraux) ; à partir de là, un seul va poursuivre sa maturation quand les autres vont dégénérer.

2. L’ovulation, qui ne dure que quelques secondes, où l’ovocyte est expulsé du follicule mûr (le follicule de Graaf) dans les trompes. L’ovulation n’est possible qu’en raison d’un taux élevé d’œstrogène qui déclenche subitement une autre hormone, la LH ou hormone lutéinisante.

3. La phase lutéale, durant laquelle le follicule hémorragique se transforme en corps jaune, lequel sécrète la progestérone permettant de préparer les muqueuses de l’utérus en cas de fécondation. Dans le cas inverse, l’utérus élimine la partie interne de sa muqueuse (ou l’endomètre) – ce sont les règles.

Le dérèglement du cycle menstruel lors de la préménopause

Comment survient le dérèglement du cycle menstruel, premier symptôme de la péri- ou préménopause ? Tout part de l’épuisement du nombre de follicules (baisse du pool folliculaire) et de la réduction de la sensibilité à l’hormone folliculostimulante (FSH, sécrétée par l’hypophyse) des cellules de granulosa (qui assurent la protection de l’ovocyte des follicules pré-antraux en phase 1 et qui permettent la sécrétion de progestérone en phase 3 du cycle). Les cellules de la granulosa étant responsables de la production d’inhibine B – une protéine inhibitrice de FSH –, la glande hypophysaire augmente par rétrocontrôle, du fait de la baisse de follicules primaires, la production de FSH. C’est l’accroissement de la quantité de FSH dans les ovaires qui va causer l’accélération de la maturation des follicules (des seuls qui y sont encore sensibles) et raccourcir d’autant la phase folliculaire ; d’où des cycles menstruels plus courts et des règles plus fréquentes.

La baisse progressive de la fonction exocrine ovarienne, qui assure la maturation et l’émission de l’ovocyte, va être la première étape de la préménopause. L’hyperœstrogénie associée à ce raccourcissement du cycle menstruel fait apparaître les premiers symptômes de la périménopause, souvent de longues années avant la ménopause : des saignements hors de la période de règles, une prise de poids, des troubles de l’humeur, de la nervosité et des douleurs aux seins (mastodynies).

Lors de cette première période qui dure tout au plus deux ans, la phase lutéale n’est pas encore modifiée et les taux de progestérone sont normaux. Il ne faut pas perdre de vue que tout au long de la préménopause la chute du pool folliculaire se poursuit et que les follicules restants sont de moindre qualité. Avec le temps, l’inefficacité de la FSH se confirme, la phase folliculaire se rallonge, l’ovulation est tardive, la phase lutéale se raccourcit et le taux de progestérone diminue avec un corps jaune inadéquat.

Alternent alors des cycles d’hypofonctionnement ovarien avec hypœstrogénie et d’autres d’hyperœstrogénie dus à une hyperstimulation d’un ou plusieurs follicules encore sensibles à la FSH. Les symptômes d’hypœstrogénie sont bien connus, puisqu’il s’agit des sueurs nocturnes, des bouffées de chaleur, des troubles du sommeil, de la fatigue, des sécheresses vaginales, des fuites urinaires, de la dépression et de la baisse du plaisir sexuel. Ces symptômes ne se retrouvent pas chez toutes les femmes et leur intensité n’est bien sûr pas toujours la même d’un cycle à l’autre et à l’intérieur de chaque cycle.

L’arrivée de la ménopause

Avant d’aboutir à la ménopause proprement dite, l’altération de la fonction endocrine des ovaires – à savoir produire des œstrogènes et de la progestérone – est telle que le peu d’œstrogènes encore sécrétés par les ovaires ne suffisent plus à déclencher l’ovulation. A défaut d’ovulation, il n’y a plus production de progestérone par le corps jaune et, par voie de conséquence, plus de règles.

En cas d’absence de règles pendant un an, la ménopause est actée. Des symptômes d’hypœstrogénie se poursuivent plusieurs années (les fuites urinaires ou les bouffées de chaleur qui peuvent durer dix ans après l’arrêt définitif des règles), d’autres sont définitifs (sécheresse vaginale, baisse de la libido, tendance au surpoids) et certains problèmes surviennent quelquefois après la ménopause : un risque d’ostéoporose ou des problèmes cardiovasculaires consécutifs à l’absence des hormones protectrices.

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